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lunes, 22 de diciembre de 2008

Festejamos los doscientos!!!

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Sí, hace poco el blog cumplió un año y hoy ya llegamos a los 200 posteos. Una gran cantidad de lecturas, algunas verdaderamente muy extensas. Y mi entusiasmo por suerte no decrece, es más, tengo un montón de artículos esperando su turno. Una cosa trae la otra, una lectura resulta a veces disparador de nuevas miradas y descubrimientos.

Muchas gracias a todos los compañeros de ruta, les dejo otro poema de mi cosecha. Y como no hay festejos sin brindis. Chín-chín.



Hacia vos


Cuando la tarde se retira
mañosa y desordenada
la noche despereza la esperanza
con un guiño cómplice,
ésa es la señal y yo estoy listo

Mi mochila y avíos preparados,
el cuerpo alerta y enfocado,
sólo me queda salir hacia el oeste
bordeando la costa más lejana,
hacia vos…

Sé que hoy tendré suerte
ya reconté mis amuletos,
sí, el azar tiene esas cosas…

Aunque no lo creas
sólo quiero tomar tu mano
apretarla como siempre y decirte,
la tristeza a veces hace trampas
descuida pasión a las palabras
pone pátinas inesperadas…

Tantas cosas para decir a borbotones
pero sin ayuda memoria
lo imagino y lo veo,
haremos pajaritas y muñecos
con torpeza adolescente.

Cómo te extraño!…
tomar tu mano será suficiente,
será,... la cabeza de puente
me quedaré allí, bien juntito
esperando ese tiempo moribundo
sin asustarme, además de qué,
si ya tengo más de mil ententes
y mis heridas sabias.

Se que hoy tendré suerte
ya preparé mis amuletos,
hacia vos…
hacia vos…
sí, el azar tiene esas cosas.










Muchas gracias a Gustavo Gándara por sus correcciones.


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jueves, 18 de diciembre de 2008

Brindar por brindar

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por Mex Urtizberea



Brindemos.

Brindemos todo lo que podamos brindar.

Brindemos por brindar.

Brindémonos.

Que todo el mundo brinde lo mejor que tenga para brindar.

Que cada uno brinde su aporte.

Que el mundo brinde oportunidades; que los economistas brinden soluciones; que los comerciantes brinden mejores precios; que la escuela brinde herramientas que sirvan; que el fútbol brinde espectáculo; que los políticos no brinden espectáculo.

Que los horóscopos brinden buenas noticias en Amor; que los pronósticos no brinden fantasía; que los hospitales públicos brinden la mejor atención; que las empresas privatizadas brinden mejores servicios.

Que los vecinos se brinden ayuda; que los padres brinden apoyo a los maestros; que los maestros brinden apoyo a sus alumnos; que los alumnos se brinden ayuda entre ellos.

Que los automovilistas no brinden mucho si van a conducir; que la televisión brinde algo más.

Que se les brinde tierra a los sin tierra, techo a los sin techo, alimento a los subalimentados.

Que los sueños brinden realidad; que la realidad brinde algunos sueños.

Que la industria brinde trabajo bien remunerado.

Que las fronteras no brinden muros; que a las víctimas se les brinde justicia.



Que los lectores sigan brindando su tiempo para la lectura.

Que los libros brinden libertad.

Que los libreros brinden ofertas.

Que la historia brinde lecciones.

Que la naturaleza nos brinde sus disculpas; que nadie tenga que pedir disculpas por brindarse a su propia naturaleza.

Que los gobernantes se brinden a los ciudadanos.

Que las personas se brinden confianza; que los que se brindan por entero al prójimo sean festejados.

Que a nadie le falte un festejante con quien brindar.

Que el pasado nos brinde experiencia; que la experiencia no nos brinde sólo canas.

Que el Primer Mundo brinde un buen trato al Ultimo Mundo; que no se brinden acuerdos en desacuerdo con el mundo.

Que haya más brindados y menos blindados.

Que brindar por la paz sea más que una frase hecha.

Que la política brinde la posibilidad de evitar las guerras.

Que ningún gobernante, por brindar de más, inicie una guerra.

Que los soldados brinden en sus casas con sus familias.

Que la familia brinde un lugar para ser feliz.

Que la vida nos brinde siempre otra oportunidad.

Que todo el mundo brinde.

Que cada uno brinde su aporte.

Brindemos.

Brindemos todo lo que podamos brindar.

Brindémonos.

Antes del brindis, después del brindis, brindemos un tiempo mejor.

Brindemos un futuro.

Brindemos mañana: que todas las Noches pueden ser Buenas, si cada uno brinda al mundo lo mejor que tiene para brindar.

Nadie nos quita lo brindado.


La Nación, 23/12/2005


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La disparidad en el amor*

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por Eric Laurent


A partir de las inscripciones de las historia de amor en la literatura, pasando por Ronsard (S XVI), La Rochefoucauld (S XVII), el Renacimiento, la edad clásica, etc., E. Laurent sostiene que existe una disimetría notable en el hecho de que las mujeres hablan del amor de otra manera que los hombres; y es el psicoanálisis el que debería orientar sobre esta disparidad, verdadero bastión de la teoría freudiana, que ubica esa misma disimetría justamente en la anatomía. Pero es Lacan quien aclara que no hay en relación a la sexualidad, el órgano que haría falta, verdadero obstáculo del amor; es frente a esta falta, que el autor establece dos posiciones: el fantasma y la mística. Mientras que detrás del varón se encontrará el anclaje fantasmático, hay una literatura femenina que está del lado de los místicos. La no existencia del órgano, genera sus resonancias en el cuerpo, que viene a marcar del lado femenino, lo que en el hombre está localizado en el fantasma.



Entremos de inmediato en este tema de las declinaciones del amor. Sin duda es una excelente idea haberlo elegido para una serie de conferencias que quieren dirigirse a todos aquellos que están interesados por las consecuencias del psicoanálisis, dado que es una apuesta del psicoanálisis saber si tiene algo para decir sobre el estatuto moderno del amor, el estatuto contemporáneo.

Estamos en un momento fecundo en cuanto a la revisión de los dichos sobre el amor, con una cierta dificultad que se hace sentir en la literatura, en las formas narrativas más vastas, el cine o en las formas modernas de narración que dependen, que entran más o menos en el marco de la literatura. La impresión es que esa dificultad está marcada por diferentes síntomas, tales como la multiplicación o la refracción de clichés sobre el amor ya establecidos en la literatura. En ocasiones la literatura de nuestra época recicla clichés de manera mecánica y al mismo tiempo irónica; es la perspectiva que se califica como post-moderna: no se cree más ni en la modernidad ni en una solución nueva inventada; tampoco se cree más en las viejas soluciones. El resultado: la ironía o la cita.

Al mismo tiempo entonces, cita obligada: dificultad para inventar nuevas figuras; e ironía: no se cree más en las historias de amor. De allí la dificultad para salir de la actitud irónica, del “a mí no me van a vender historias de amor ni de ninguna otra cosa”. Fin de las ideologías, fin también de las historias de amor. Y, al mismo tiempo, se constata el carácter ineluctable.

En la Muestra de Venecia, por ejemplo, se percibió el impacto que tuvo un film como “Una relación pornográfica”, en el cual el autor contrasta el título con el hecho de que no se ven en el film en ningún momento, o apenas, jugueteos que pudieran dar cuenta del calificativo evocado. Por el contrario, se quiere partir de una historia que estaría centrada únicamente en el sexo, y por supuesto, se llega al amor, para sorpresa en especial del varón, quien mientras pensaba comprometerse en esta historia sólo por la satisfacción, cae en las paradojas del amor. Es uno de los fenómenos clásicos de la clínica del sujeto obsesivo que piensa que puede estar todo el tiempo muy atento a la cuestión del amor y no obstante no para de mezclarse después en múltiples dificultades.

Y desde este punto de vista, la clínica psicoanalítica captó esas diferentes paradojas de manera distinta a las dificultades de la narración amorosa moderna. Por eso creo que es una excelente pregunta plantearle al psicoanálisis: ¿Qué tiene para decir sobre el desorden amoroso contemporáneo? ¿Permite el psicoanálisis orientarse en estas cuestiones?

Es especialmente una buena idea hacerlo en Tours, porque la Touraine es una tierra de elección para plantearse este tipo de preguntas; lo ha sido durante todo un siglo, en el que la literatura francesa instaló un nuevo tipo de discurso sobre el amor que relevaba al de Italia, que lo declinaba de otra manera. En el siglo XVI, pues, Ronsard no vivía muy lejos; Les Saisons de Ronsard son un buen ejemplo para ver cómo en la literatura se declina la dificultad de narrar las historias de amor. Escribió poemas de amor toda su vida. Simplemente la época empezaba bien, se sabe: en el siglo XVI, se creía que iba a haber buen tiempo, que la época iba a liberarse de los nubarrones de la opresión escolástica y luego llegó Lutero y después el fin del siglo y los diversos desgarramientos. Se ve aparecer en las historias de amor de Ronsard a la fortuna, al hombre encomendado a la fortuna, el gusto por la astrología, el imposible cálculo de la buena combinación de los hombres y las mujeres, temas que lo ocuparon hasta el final de su vida.

La Touraine es entonces una buena idea para meditar acerca de la manera en la que se han inscripto las historias de amor y el gran malestar, en los mismos lugares de sus huellas en la literatura.

Literatura

Pero elegí para comenzar, o como exergo para preparar mi conferencia de hoy, no a Ronsard sino un extracto de La Rochefoucauld. ¿Porqué La Rochefoucauld? Es el siglo siguiente. A pesar de todo es la excelencia del moralista francés y el autor de una observación que le gustó mucho a Stendhal, según la cual hay mucha gente que no sabría qué es el amor si no hubiera leído primero historias de amor. Respecto de este tema, el amor como semblante, el amor que no es natural, el amor como artefacto, como convención, hay un sentimiento agudo del moralismo del siglo XVII y al mismo tiempo hay un punto de vista muy masculino. Para el decir masculino, eso no es evidente. En el fondo no es sino desde el psicoanálisis que se puede decir esto y desde el interior del discurso psicoanalítico. No sé si hay entre ustedes personas que tienen por profesión enseñar literatura en los colegios y en las universidades, si las hay, deben saber que pueden leer todos los comentarios que quieran sobre esta frase –y sabrá Dios si hay una pequeña biblioteca al respecto– y nadie señala que no se trata de un punto de vista universal, sino que ahí se trata del punto de vista del siglo en el que hay algo profundamente masculino. Y así sea en obras importantes, como el libro de Paul Bénichou sobre Las Morales del gran siglo [1], el libro de Robert Mauzi sobre la felicidad en el siglo XVII [2], no se ve tematizada la oposición de los sexos en lo que concierne al amor.

Por el contrario, en particular, es un tema que los autores feministas franceses (que con frecuencia son excelentes profesores de letras) o americanos, de manera más brutal, han desarrollado. Habría, hay en las letras, una disimetría desde la perspectiva del amor que podría fácilmente reducirse a la idea de que sólo las mujeres hablan de amor: toda una temática de la literatura femenina, o de la literatura de mujeres, escrita por las mujeres, la escritura femenina, estaría centrada precisamente sobre la exploración sistemática del amor, de sus impasses, de sus sufrimientos y desde ahí se interrogaría más profundamente la invención de una forma de amor moderna.

Esto es corroborado por el hecho de que Marguerite Duras, por ejemplo, se haya instalado duraderamente en el paisaje de la literatura francesa como una suerte de oráculo sobre las formas del amor –es lo que puede retornar– a través de formas literarias extremadamente variadas. Comenzó su carrera con una escritura que derivaba en cierto modo del canon gidiano, que tanto marcó las letras francesas, para después pasar por un período experimental y terminar en una literatura al borde del cliché que le valió tiradas fenomenales, con la reescritura de El amante por ejemplo, al borde de una conversión como las que conoció Philippe Sollers, que pasó de la escritura formal en una y otra dirección, a un clasicismo un tanto desvergonzado en las novelas más recientes que escribió.

Esta disimetría da cuenta de que las mujeres hablan del amor de otra manera que los hombres. Pero al mismo tiempo no es fácil tematizarla cuando se abordan por ejemplo las concepciones de la felicidad o del amor que una época dada se hace: el Renacimiento, la edad clásica, distinguiendo el siglo XVII y el siglo XVIII, el amor en el siglo XIX, etc., y ahora.

Freud, la disparidad de los sexos

El psicoanálisis debería poder ayudar a orientarse sobre esta disparidad, que es hoy nuestro tema. Ya que es un punto sobre el cual desde el principio, con Freud, el psicoanálisis avanzó con firmeza y logró mantener como un bastión, como una adquisición. El punto sobre el que Freud avanzó es que hay una profunda disimetría entre la posición masculina y la femenina; la centró sobre las enseñanzas que empero resultaban dudosas a las psicoanalistas mujeres, en el momento en que numerosas mujeres hicieron su entrada al psicoanálisis.

De entrada, Freud subrayó que lo que es muy profundamente disimétrico, es la anatomía, es el órgano. El órgano masculino es evidente, el órgano femenino permanecería oculto. La teoría de la castración fue en principio formulada en Freud a partir de un tipo de evidencia imaginaria que es del orden de la representación: no se ve lo que tienen las niñas. Entonces el razonamiento que sostiene el varón es: si hay seres humanos que no necesariamente tienen el pequeño apéndice que yo tengo, y bien, entonces puedo perderlo. Es el famoso régimen del terror del varoncito: la amenaza de castración.

Freud no lo vio enseguida. En 1909 todavía, es decir alrededor de diez años después de haber comenzado la práctica del psicoanálisis, con el pequeño Hans, considera que si ese niñito de cinco años que él analiza tiene una fobia, es sin duda porque sufre un complejo de castración. Es un caso particular, no está todavía generalizado. Recién después del análisis del pequeño Hans Freud va a generalizar el complejo de castración para el varón y a considerar que todos viven bajo el régimen del terror y que no hay manera de evitarlo. Se puede ser gentil, o gracioso se puede hablar de todo esto, ni siquiera es obligatorio decirle: "si no te portas bien te la cortaremos", etc.; aunque quitemos toda esta retórica de la amenaza, ésta está siempre allí, el niño se las arregla continuamente para vivir con eso.

A medida que Freud generaliza esto, se plantea la pregunta: ¿y para las niñas qué? Recién diez años después, en los años veinte, generaliza una posición para la sexualidad femenina. Observa que en las niñas, la gran diferencia es que no viven bajo la amenaza de la castración, por el contrario tienen una actitud activa al respecto: en el lugar de la amenaza que pesa sobre el varón, las niñas tiene una certeza: no lo tienen, entonces van a buscarlo. De este modo Freud da cuenta de la mayor vivacidad intelectual de las niñas; observa también en la adolescencia –esto siempre sorprende– el carácter completamente atontado de los varones y el carácter mucho más despierto de las niñas; del lado varón, el carácter especialmente perdido, siempre en la adolescencia; del lado niña el carácter mucho más decidido, aunque éste también puede extraviarse.

Esta oposición construye una asimetría de la vida amorosa, marcada, una de ellas, por la amenaza y la angustia de castración y la otra por la certeza de saber lo que se quiere, sólo que con una amenaza muy particular: para la niña, es necesario el amor del otro, aquel del que va a tomar lo que le falta. De allí la amenaza particular que marca la vida femenina: la amenaza de la pérdida de amor; y esto instala en efecto el amor lado niña en una posición particular, disimétrica de la posición masculina, clavada a un objeto y a la presencia de la angustia.

Esta oposición, que instala el amor en este lugar distinguido permite, en efecto, dar cuenta a través de los años en la literatura, cuando las mujeres han podido expresarse sobre esto, de la importancia que toma el amor cuando tenemos huellas de esto. Pero por el contrario deja una pregunta, la que Freud formuló en los años treinta: “¿Qué quieren las mujeres?”

Todo el problema es: porqué Freud construyó esta pregunta si aparentemente había encontrado una respuesta: “¿qué quieren las mujeres?". – Respuesta: quieren ser amadas.

¿Dónde está exactamente la necesidad de mantener una pregunta abierta?

La pregunta abierta es: ¿qué quieren las mujeres en la realización de la vida amorosa ?

Es esta la pregunta que plantearon las analistas mujeres que comenzaron a ocupar lugares en las filas del movimiento analítico a partir de los años '20, cuando la educación se abrió a sujetos femeninos, y los miembros de la primera generación judía enviaron a sus hijas a la escuela. Esto dio como resultado esas mujeres médicas que tanto aportaron al psicoanálisis, a un público nuevo, atento, curioso que se servía del psicoanálisis para esclarecerse en las dificultades. El ejemplo eminente es Hélène Deutsch, pero hay alrededor de ella un cierto número de condiscípulas que son completamente de ese nivel, que renovaron en Viena el movimiento analítico. Hélène Deutsch, con algunos de sus condiscípulos alemanes comenzaron a plantear la pregunta: sin embargo, ¿porqué esa primacía del órgano masculino? Después de todo, las niñas también tienen uno: para los varones el pene, para las niñas la vagina; y todo el mundo con sus sensaciones, todo el mundo hace sus descubrimientos, todo el mundo echa mano allí, y en el fondo ¿dónde estaría la primacía en todo esto? Esta pregunta aparece en los años '20 en el movimiento psicoanalítico y abrió un campo de discusión que se cerró de manera muy artificial con la proximidad de la Segunda Guerra Mundial, el debate se clausuró ya que no se había arribado a ninguna orientación y entonces, se proclamó: todo el mundo a observar a los niños.

Se vuelve a partir entonces y el debate sobre la sexualidad femenina se cierra con una tapa. Es cuando se plantea: debemos interesarnos en las relaciones de la madre y los hijos; tal fue el debate Anna Freud-Melanie Klein, que apasionó a los psicoanalistas, con las resonancias psicológicas que estos estudios podían tener.

El fantasma y la mística

Con el feminismo contemporáneo se reabrieron las preguntas.

Es una broma feminista americana estándar decir: es formidable; con Freud al menos sabíamos lo que no teníamos, mientras que con Lacan y la idea que tiene de que de todos modos el falo no es para los dos, no podemos quejarnos ya más por lo que no tenemos. Pero la manera en la que Lacan transformó la cosa fue decir que no se trataba de un órgano ni para uno ni para otro: no hay órgano adecuado para ninguno de los dos sexos. El varón tiene el órgano, pero de todas formas tiene angustia de castración. La niña está aligerada de la angustia, pero de todas formas no tiene el órgano que le haría falta. Esto no marcha pues para ninguno. No hay en relación a la sexualidad el órgano que haría falta. Y por otro lado, esto hace a la originalidad del movimiento psicoanalítico: no promete –contrariamente a otras psicoterapias que prometen la felicidad sexual: si uno llega a liberarse del stress, de la angustia, etc., no hay razón para no gozar como corresponde–. El psicoanálisis continúa sosteniendo que uno puede relajarse todo lo que quiera, de todos modos encontrará siempre el obstáculo.

Esta pregunta que fue transportada al psicoanálisis, que se instaló de diversas maneras, Lacan la transportó al amor observando que, frente a la falta profunda que el psicoanálisis freudiano instala, la falta en relación al sexo, hay dos posiciones: el fantasma y la mística.

Para el hombre, en el lugar de la falta, de lo que parece faltar, Lacan pone el fantasma. Es el nombre también, si se quiere, de lo que subtiende el amor-propio según La Rochefoucauld. Cada uno, por su amor-propio, por su narcisismo, no puede, en tanto que hombre, en tanto que varón, no buscar las condiciones de su felicidad según su fantasma. No puede no. Al punto que a través del partenaire del amor, o más allá del partenaire del amor, está siempre el fantasma. Es un tipo de verdad que el psicoanálisis estableció y que, en el fondo marcó el estilo de amor, o las dificultades de la época. Toda relación es pornográfica, si puedo decir. Se hace todo lo posible para volverla etérea, ideal, y amar tanto y más, hasta el amor loco, detrás se encontrará, para el varón, el anclaje fantasmático que hace las veces de su verdadero partenaire.

Del otro lado y de manera ejemplar, Lacan eligió hacer referencia a algo que no se desprendía de Freud con esta fuerza. En la obra de Freud, no encontramos una referencia especial sobre la mística –ni a la mística judía ni a la cristiana. La única referencia en Freud es del año 1905. Conversando con Jung, el suizo fascinado por la historia de las religiones, Jung le decía que algo hacía obstáculo a sus teorías de la libido: el hecho de que había eremitas y que había en la práctica eremítica a través de los siglos (el aislamiento del monje en su retiro), sujetos que se liberaban del mundo, que no tenían más ningún deseo, tampoco ningún fantasma. A lo que Freud respondió: el retiro del mundo no implica ningún retiro necesario de la libido, muy por el contrario. Opone entonces el monje y el sujeto psicótico: el monje no ha retirado sus investiduras del mundo, se retira del mundo pero para interesarse en el mundo. Es lo que la literatura monástica testimonia, la fundadora de órdenes, etc.; incluso también la meditación que atraviesa toda esta literatura, mientras que el sujeto psicótico sí se retira del mundo y la libido regresa a él, a su cuerpo.

Lacan prosiguió esta distinción, por ejemplo, comentando el escrito de Freud sobre la psicosis del Presidente Schreber. Observa la intervención de Dios para Schreber y hace referencia a la mística. Es necesario distinguir allí la posición del dios de Schreber, distinguir el dios del sujeto psicótico que no deja en paz a su criatura y la atormenta, de la alegría mística.

Lacan retoma todo esto, subrayando que si hay alguna, si hay una literatura femenina, una escritura femenina como se decía en los 80, está del lado de los místicos. ¿Por qué ? Porque es una modalidad del amor extremadamente carnal. Los místicos experimentan un montón de cosas, hasta la certeza que el sujeto místico relata que en su cuerpo está indicada la presencia del Otro divino. Los místicos evidentemente no son sólo femeninos; es más, hay todo una fila de místicos masculinos de excelente factura que parte de San Francisco de Asís que era Franciscano, San Buenaventura detrás, y luego tienen la Mística alemana, Suzeau, Toller, y eso continúa, San Juan de la Cruz, etc. Tienen toda una mística masculina en la que sin embargo todo el mundo habla como las mujeres. Son la novia del Esposo. Es siempre curioso cuando se trata de Saint Bernardo de Clervaux, que era una especie de enorme bruto aristócrata, que también era un asesino, caballero eminente –no del género disipado–, y luego místico; era un asesino, un experto que llevó una vida de aristócrata de la época y que, sin embargo, construye toda una literatura sobre las emociones que experimenta en su cuerpo; Bernard de Clervaux meditando acerca del ramo de mirra que tiene el Cristo.

Son páginas que siempre perturban; uno se pregunta: ¿en qué esto es una metáfora? Es precisamente lo que le interesó a Lacan: es una metáfora encarnada. Toda la literatura hace metáforas: novela, teatro, poesía. Y uno después se plantea la pregunta: ¿qué puede la literatura? ¿puede movilizar a las masas? ¿puede esto servir? La literatura ha servido para muchas cosas a lo largo del tiempo.

Pero hay algo que sólo se obtiene en la literatura mística: el testimonio de un modo de gozar particular, muy concreto, que es lo contrario del amor en tanto amor quimérico, del amor romántico, del amor “un único ser les falta y todo está despoblado”, etc. La mística es lo anti-Lamartine. Es por el contrario: el ser les falta porque este ser los hacía gozar, le daba una certeza al cuerpo, lo habitaba de un modo tal que después este goce los deja en falta como el toxicómano está en falta de su sustancia, no es una quimera. Es un punto de vista extremadamente materialista.

Entonces, toda la cuestión es: ¿cómo situar este goce particular con un ser que es como el dios de los psicóticos?: si se quiere, un ser de pura palabra. Es una palabra. Allí verdaderamente la operación “el verbo se hace carne” se realiza propiamente hablando. Tanto como en la mística judía. Se podría decir: Freud hubiera podido leer a Walter Benjamin. Freud hubiera podido conocer toda la rehabilitación de la mística judía, la que Walter Benjamin y luego Gershom Scholem [3] han desplegado como solución a la crisis del marxismo, pero no lo hizo. Conservó su perspectiva racionalista y resultó "Moisés y la religión monoteísta". Pero hay una manera de retomar esta corriente, no solamente en la mística cristiana, sino también en la judía e interrogarse acerca de esta encarnación del verbo, sobre este goce provocado por algo que parece ir más allá del órgano. No hay órgano, y sin embargo, hay una resonancia particular del cuerpo. Esta resonancia viene a marcar del lado femenino, lo que en el hombre está localizado en el fantasma.

Estilo fetichista, estilo erotomaníaco del amor

Lacan lo retomó de diferentes maneras en el curso de su obra. En principio, como interrogación sobre los místicos y su lugar extraño; luego, dice: se podría oponer el estilo fetichista del amor en el hombre y el estilo erotomaníaco en la mujer. Y en efecto se sabe cuáles han sido clínicamente las tentativas de encontrar en la mujer el equivalente de la clínica del fetiche en el hombre, por ejemplo en el fetichismo de las telas, de la envoltura; los clínicos tuvieron también enormes dificultades para hallar la simetría. El hombre fetichista elige la ropa interior, el calzado, de manera precisa. Las mujeres que tienen el fetichismo de las telas, las ponen más bien sobre sí. Se encuentra ahí la industria del fetiche, que es una rama importante de la industria de nuestra época, y la industria textil, con resultados prácticos; y por el otro lado en las mujeres, cuando la publicidad busca industrializar este punto de vista, es siempre: “me gusta llevar lo que me gusta tocar”, tal como lo utilizó una publicidad reciente. Está la referencia al otro y está más bien puesta sobre el cuerpo, por eso las dificultades que hay para instalar una simetría en los llamados fetichistas.

Al contrario, en la clínica de la erotomanía hay efectivamente una disimetría muy grande. La erotomanía es, en un gran porcentaje, femenina –habría que complicar el modelo de la serotonina: la serotonina, más otra cosa. Porque ciertamente, los receptores de la serotonina funcionan, eso anda, pero aunque quisiéramos activarlos en el varón y en la niña, no se obtendrá la misma repartición. Y cuando Lacan habla del “estilo erotomaníaco” del amor femenino, es para traer al primer plano la certeza del amor. Se sirve de una versión de la erotomanía que dio su maestro en psiquiatría De Clérambault, quien hizo una construcción que le es propia; le interesaba en la erotomanía lo que llamaba el postulado: la certeza del diagnóstico propiamente dicho la obtiene del sujeto cuando éste dice: "él me ama, estoy seguro de eso, no soy yo quien lo ama, es él el que me ama". Había en la clínica alemana de 1910 referencias al delirio amoroso, antes de que De Clérambault formulara esto en los años '20. Pero su idea con el postulado, era que, en rigor, una verdadera erotomanía estaba siempre construida sobre aquél.

El estilo erotomaníaco, es que no solamente es él quien me ama, sino que es él quien me habla. Lo que De Clérambault precisa es que en la patología erotomaníaca todo se vuelve palabra del ser amado y todo hace signo de la palabra del ser amado Y es de eso que el sujeto sufre, eso le habla permanentemente.

A partir de ahí se interroga, en efecto, la distribución o digamos la disparidad.

Del lado hombre, eso goza en silencio. El fantasma opera en silencio. Hay toda una patología extraordinaria del lado masculino, hay que decirlo: el hombre que no debe ser molestado por el ruido o por la palabra innecesaria, mientras está en su asunto. O también que exige que, si hay palabras, éstas deben formar parte del vocabulario en juego en la sexualidad, y ninguna otra. A fin de cuentas, toda una frágil sensibilidad.

Del lado mujer, es necesario sin embargo que el ser amado hable: “háblame”. No puede consentir a la sexualidad sino después de una larga preparación que consiste esencialmente en ser envuelta con palabras, para después consentir. Hay toda una disimetría que forma parte de la comicidad de las dificultades del amor, el famoso “háblame”, “no me hablas lo suficiente”, etc.

Un goce silencioso

Pero el problema es que de hecho, el sujeto femenino apunta también a un goce silencioso. Y el goce silencioso, el que se alcanza en la experiencia mística precisamente, se lo encuentra en la observación de que Dios se calla y se manifiesta por su pura presencia. Lacan lo remarca con este punto: la relación a la falta en el Otro que habla en el lugar del lenguaje; en el lugar en que se articulan palabra y lenguaje la última palabra sobre el amor faltará . Frente a esa falta, de un lado, lado masculino, está el objeto del fantasma, y del otro, lado femenino, se trata de lo que vendrá al lugar en el fin, como lo dice Jacques-Alain Miller en un artículo reciente [4]. Justamente en su seminario, Encore, Lacan no lo dice. No dice exactamente lo que viene al lugar del fantasma en la mujer. Deja a sus oyentes en suspenso. Lo aborda de diversas maneras. Habla de un cierto número de fenómenos, pero no dice qué es. Jacques-Alain Miller nos dice que ahora, después de estos años, habiendo trabajado eso, podemos decirlo. Viene ahí el goce de la palabra, ; ¿pero qué? ¿qué quiere decir el goce de la palabra? No es hablar en el sentido de hablar para no decir nada, no es hablar como cuando se dice: “las mujeres hablan, hablan mucho más que los hombres, esto explica el éxito del teléfono celular, etc.”; ellas hablan, pero no es ese el punto, es tan sólo la superficie. El elemento profundo es que es necesario que eso hable para gozar.

Y a partir de allí, captamos porqué La Rochefoucauld es un punto de vista masculino. Es porque tiene la idea de que el amor, en principio, es necesario que haya sido escrito, que no está en la naturaleza. Y bien, se equivoca. Si hubiera sido mujer, justamente, y también apasionado por el amor propio, no hubiera escrito jamás que el amor es un artefacto. Hubiera podido hablar de la convención, por cierto, y Madame de Sévigné pudo hacerlo, pero no dudar de que en las relaciones del amor y la palabra hay una relación consustancial. Lo que las mujeres han comprendido muy bien es cómo en el cristianismo el verbo se hace carne. Esto no ha sido nunca un problema para el auditorio femenino. En esa vía, hay por otro lado, un antropólogo, Jacques Gardy, que reflexionó sobre la literatura y está persuadido de que sólo puede haber amor en las sociedades que tienen escritura, porque se escriben cartas de amor. Está bien para un antropólogo tener este tipo de ideas, que la escritura sirve para eso y no simplemente para hacer cuentas, para hacer la cuenta exacta de las tropas del faraón, sino que inmediatamente sirvió para escribir cartas de amor.

Pero de hecho es un error. Es de estructura. Hay allí un punto, el punto en el que la palabra se calla –lado femenino, que es asimismo el punto en el que eso goza de la palabra. Es el punto del cual nada se puede decir, todas las palabras desfallecen. Ahí justamente, se articula un lugar paradojal que es el culmen, la esencia misma de la palabra y sin embargo al mismo tiempo el punto en que desfallece. Y es ahí donde las mujeres encuentran el silencio; para la mitad del universo otra que el varón, hay un momento en el que no obstante se está aliviado del parásito lenguajero, aliviado del hecho de tener que hablar aún en ese punto. Tanto del lado hombre como del lado mujer.

La disparidad del amor está así situada alrededor de esa relación en la que se anudan silencio y aparato lenguajero parásito y donde Lacan hace aparecer esta conjunción de la pulsión y del silencio, tanto del lado varón como del lado niña. Y la pregunta que Freud planteaba: “¿Qué quieren ellas?” tiene una respuesta: ellas también quieren gozar en silencio.


*Conferencia pronunciada en Tours, en el ámbito del Seminario clínico de Françoise y Charles Schreiber, el 11 setiembre de 1999. Traducida al español con la amable autorización del autor, por Graciela Esperanza.


[1] Bénichou, Paul: Morales du grand siècle, Gallimard, 1948; réédition Folio essais, 1988.
[2] Mauzi, Robert: L'Idée de bonheur dans la littérature et la pensée française au 18ème siècle, Albin Michel, 1994, Bibliothèque Evolution de l'humanité.

[3] Scholem, Gershom: Aux origines religieuses du judaïsme laïque, de la mystique aux Lumières, Calmann-Lévy, 1999.
[4] "La Maladie d'amour", La Cause freudienne, n° 40.



Virtualia Nº 2 Julio 2001


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domingo, 14 de diciembre de 2008

Peteco Carabajal canta con nosotros

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Canción del brujito





Sobre el barrial rodó la luna
los grillos dieron la señal
y al corazón de un niño
llego la gracia.

Por una hendija del cartón
como un silbido el hado entro
un brujo que aparece
de vez en cuando

Vamos le dijo al niño
tu sueño tiene una estrella
toma este campo libre
y esta pelota de medias
Vamos que están los duendes
dispuestos para jugar
antes que cante el gallo
partiendo la oscuridad.

Desde el azul se han desprendido
panes dorados por la luz
que vienen desde el fondo
del universo.

Genios del hambre y la esperanza
vuelan junto a tu corazón
no los olvides nunca
juega por ellos.

Vamos le dijo al niño
tu sueño tiene una estrella
toma este campo libre
y esta pelota de medias.
Vamos que están los duendes
dispuestos para jugar
antes que cante el gallo
partiendo la oscuridad.


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En el fondo del mar: ¿la energía del futuro?

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por Luna Bolívar Manaut

Su potencial energético duplica al de todos los hidrocarburos de la Tierra, pero en torno a los llamados hidratos de metano persisten aún muchas dudas. Científicos alemanes han contribuido a resolver algunas de ellas.
Se les denomina “oro blanco” porque su aspecto, fuera del fondo marino en el que se forman y que es donde se esconden sus yacimientos, se asemeja al de una pequeña bola de nieve. Su existencia se conoce desde hace un siglo y su estudio se inició en los años 70. Por su capacidad de combustión han estado considerados, y lo siguen estando, como la posible energía del futuro, la alternativa al petróleo y al gas para el momento en el que éstos se agoten.
Sobre los hidratos de metano se sabe aún muy poco. Muy poco sobre la tecnología necesaria para su extracción. Muy poco sobre el daño que su explotación podría causar al equilibrio ecológico del planeta, aunque se intuye que el daño sería significativo. Sin embargo, algo más se conoce sobre su proceso de formación y, en consecuencia, sobre los lugares en que podrían estar depositados en grandes cantidades gracias a la actividad de diferentes grupos de científicos alemanes, como los que trabajan desde el Instituto Leibniz de la Universidad de Kiel, en el norte de Alemania, o el proyecto dirigido por los profesores Walter Michaelis y Richard Seifert, de la Universidad Hamburgo, en el que participaron hasta 28 investigadores de Alemania, Rusia, Ucrania y Rumania.

Buscando “oro blanco”

Los hidratos de metano, como todos los hidratos de gas, están compuestos por agua helada y gas y se forman en condiciones de alta presión y bajas temperaturas, por lo que se encuentran en el fondo del mar. Se calcula que las reservas de hidratos de metano son dos veces mayores a las de los carburantes “clásicos” y que su capacidad de combustión es muy alta: un solo centímetro cúbico de hidrato de metano podría desprender, al derretirse el agua que lo mantiene unido, hasta 164 centímetros cúbicos de gas metano.

Uno de los problemas a la hora de hacer uso de los hidratos de metano para su explotación energética reside en localizar los lugares en los que están depositados en grandes cantidades. “Los yacimientos de hidratos de metano se extienden a lo largo de superficies enormes. Su extracción solamente es rentable allí donde se concentran en mucha cantidad. De lo contrario se consume más energía de la que se obtiene”, dice el profesor Klaus Wallmann, coordinador en Kiel del proyecto “El Océano del Futuro”.

Los hidratos de gas son compuestos muy frágiles que tienden a desintegrarse con rapidez cuando no se dan las condiciones de presión y temperatura apropiadas. Su extracción serviría para, una vez derretida el agua y rota su asociación con el gas, hacer uso del metano como fuente de energía. Los profesores Walter Michaelis y Richard Seifert y su equipo multinacional se dedicaron a estudiar los fondos del Mar Negro, donde encontraron diversas muestras de la existencia de hidratos de metano.

Peligros bajo el mar

La tecnología y la ciencia todavía no están lo suficientemente desarrolladas como para que la explotación de los hidratos de metano resulte factible y económicamente atractiva. Sin embargo, existe otra cuestión que preocupa a los investigadores: el equilibrio ecológico del planeta.

El metano es un gas altamente contaminante. Como ejemplo del peligro que entraña, científicos del Instituto Max-Planck de Múnich están trabajando ya en el modo de evitar que, en caso de que el calentamiento de los mares hiciera derretir las reservas de hidratos de metano, este gas no sea vertido a la atmósfera en grandes cantidades. Una molécula de metano tiene un efecto contaminante 30 veces mayor al de una de dióxido de carbono.

Además, existe otro punto a tener en cuenta: en el fondo del mar los hidratos de carbono funcionan como una especie de cemento que mantiene a los sedimentos allí depositados unidos entre sí. Es decir, si falta el hidrato de carbono, porque se proceda a su extracción o porque la temperatura de las aguas aumente y se desintegre la coalición de gas y agua, podrían producirse corrimientos de tierra en los fondos marinos que inevitablemente afectarían en la superficie.

Se calcula que este fenómeno se ha dado ya innumerables veces a lo largo de la vida del planeta y que fue el responsable de poderosos tsunamis, como el que afectó a Noruega hace 8.000 años, o a la Península Ibérica en 1755. Pero se desconoce la dimensión que podría tomar si se ve apoyado por la mano del hombre.


Deutsche Welle – 17.01.2007


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Muchacha de otra parte

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por Abelardo Castillo


Cuando me contestó que no era de acá, yo pensé, sin demasiada imaginación, que estaba hablando de Buenos Aires. Es el destino, le dije, yo tampoco soy de acá, y agregué que era un buen modo de empezar una historia de amor. Ella me miró con una expresión que sólo puedo describir como de desagrado, como suelen mirar las mujeres muy jóvenes cuando el tipo que está con ellas y al que acaban de conocer dice alguna estupidez. La edad, más tarde, les enseña a disimular estos pequeños gestos helados, estas barreras de desdén, de ahí que asienten, consienten y a la larga hasta nos estiman, cuando lo que de veras sucede es que han crecido y ya no esperan demasiado del varón. Lo que estoy contando sucedió hace quince años, en otoño. Sé que era otoño porque la encontré en Parque Lezica y una de las primeras cosas que dijo fue que el camino del puente siempre está cubierto de hojas, como este sendero de la plaza. Le pregunté que puente, y ella me lo describió. Al bajar del tren, tomando a la derecha, hay un camino con una doble hilera de plátanos, en seguida está el puente de madera. Después habló de los medanos. Yo no le presté mucha atención. Estaba considerando seriamente si esa chica me gustaba o no, lo que sólo podía significar que no me gustaba, cosa que (hoy lo sé) era realmente la peor manera de empezar una historia de amor. No hay más que ir descubriendo virtudes, transparencias, hermosuras parciales en una mujer, para que esa mujer se transforme en una fatalidad. Ya he cumplido cincuenta años; ella, hoy, no tendría más de treinta. Con esto quiero decir que la noche del parque andaría por los dieciséis, aunque no sé por que escribo que hoy no "tendría". Tal vez porque sólo la concibo como era entonces, una adolescente un poco demasiado intensa para mi gusto, más bien sombría, alta, de pelo muy negro y piernas delgadas. No había nada en su rostro, salvo quizá la nariz, que llamara mucho la atención. Tenía eso que suele describirse como una nariz imperiosa. Sus ojos, vistos de frente, no eran grandes ni de uno de esos colores hipnóticos e inhallables como el malva, por ejemplo, ni siquiera verdes. Vivió a mi alrededor durante dos años y no tengo ningún recuerdo sobre el color de sus ojos. Tal vez fueran pardos, aunque podían virar a un tono más oscuro que los volvía casi negros. O acaso esta impresión la daban sus pestañas, y por eso he dicho que sus ojos, vistos de frente, no tenían nada de particular. Vistos de perfil, en cambio, eran asombrosos. Y esta fue la primera belleza parcial que descubrí en ella. La segunda, fue el pie. No hay en todo el arte gótico un modelo adecuado para un pie desnudo como el que se me reveló esa misma noche en uno de los hoteles de las cercanías del parque. Imagino que alguien estará pensando que, si ella tenía dieciséis años, su aspecto no debía ser muy infantil, o no la hubieran dejado entrar en un hotel conmigo. Lo cierto es que nunca supe su edad real, parecía de dieciséis. Y nunca dejó de parecerlo. Claro que a esa edad crecer uno o dos años es lo mismo que crecer un día, así que no tenía por que cambiar demasiado, aunque ya hace mucho tiempo que empecé a preguntarme si su primera confesión de esa noche (no soy de acá) no significaba algo distinto de lo que yo imaginé. Hay otros mundos, es cierto. Son tan reales como este; y no diré ninguna novedad si aseguro que están en este. En cuanto al hotel, requiere alguna explicación. En esa época las mujeres usaban aquellos bolsos enormes, tipo mochila. Nunca supe qué metían ahí adentro; pero era como si se desplazaran por Buenos Aires con la casa encima, como los caracoles. Lo increíble solía ser su peso. Y bastaría reflexionar un segundo sobre el peso de aquellos bolsos de Pandora y sobre la cantidad de cuadras que eran capaces de caminar llevándolos a cuestas, para dudar seriamente de la fragilidad física de las mujeres, al menos de las de mi tiempo. Si no fuera por la cara que tenés, te propondría ir a dormir a un hotel, le había dicho yo. No creo haber pronunciado en mi vida una frase tan directa ni con menos intención de ser tomada en serio. Ella me miró, frunciendo las cejas, como si considerase el aspecto práctico del problema. Estábamos sentados en un banco de la plaza; ahí mismo abrió su bolso, sacó unos anteojos negros, sacó una impresionante capelina de paja, la restituyó a su forma original con dos o tres toques parecidos a pases mágicos, sacó unas sandalias doradas de taco más que mediano, que cambió rápidamente por sus zapatillas de tenis y sus medias de jugador de fútbol, se puso la capelina y me dijo: "Vamos." El poder mimético de las mujeres no es un descubrimiento mío. Con poseer dos o tres atributos básicos, cualquier chica que ordeña vacas puede transformarse en condesa, si la visten adecuadamente; y la historia del mundo prueba que esto ocurre a cada momento. Unos segundos antes yo tenía sentada a mi lado a una adolescente de pantalones bombachudos, chiripá y zapatillas de delincuente juvenil; ahora tenía, de pie frente a mí, a una altísima joven de babuchas más o menos orientales, capelina, chal sobre los hombros y anteojos negros. Una actriz de cine dispuesta a no revelar su identidad o una princesa de la casa de Mónaco viajando de incógnito por la Argentina. En la media luz violeta de la concerjería del hotel, era realmente un espectáculo sobrecogedor. Acaso aún parecía algo joven; pero nadie en el mundo se hubiera atrevido a importunarla preguntándole la edad. De más está decir que a estas alturas el bolso faraónico lo cargaba yo. Ella llevaba en la mano una carterita, que luego resultó ser de útiles relativamente escolares y que podía pasar por ese otro tipo de objetos misteriosos, por lo liliputiense, que las mujeres llevan a las fiestas y que acaso contiene un pañuelito de diez centímetros cuadrados, un geniol, una estampilla. Subimos y caí extenuado sobre la cama, a causa de la mochila. Y ahora tal vez debo decir que he visto desnudarse a algunas mujeres. No tantas como me gustaría hacerle creer a la gente; pero he visto a algunas. Nunca vi a ninguna que se desnudara, por primera vez, como ella. Ni artificio ni cálculo ni erotismo: se desvistió como una chica que se va a pegar un baño, cosa que por otra parte hizo. Cuando por fin se acercó a la cama, envuelta en un toallón, yo dije la segunda de las muchas estupideces que iba a decirle en mi vida. Le pregunté cuántas veces había practicado el número transformista de las sandalias, los anteojos y la capelina. No recuerdo si habló; recuerdo que abrió los ojos y se llevó las manos al pecho, como si se ahogara. Las pupilas le brillaban en la oscuridad como las de un animal aterrorizado. En más de una ocasión sospeché que estaba algo loca o que no era del todo real; esa noche fue la primera. Calmarla me llevo mucho tiempo; acostarme con ella, también. Más tarde le pregunte por que había aceptado venir. "Por el modo en que me lo pediste", dijo sonriendo. Lo que pasó esa noche, lo que pasó hasta la madrugada de ese día y de otros días, prefiero no recordarlo con palabras. Lo que una mujer hace con un hombre, cualquier mujer lo ha hecho y lo hará con cualquier hombre. Sólo los imbéciles creen que esa fatalidad es la pobreza del amor, no saben que ahí reside su eternidad, su linaje, su misterio. Tal vez no todas las mujeres murmuran casi con odio no soy de acá, no soy de acá, cuando el sexo las pierde en esa región que sólo ellas conocen; pero, digan o callen lo que quieran, cualquier hombre ha sentido que cuando por fin todo termina parecen volver de otro lugar. Ella, a veces, me lo describía. Hay allá la cúpula de una pequeña iglesia, que se ve entre los árboles si uno se detiene en el lugar adecuado del puente. Hay a veces un arroyo de aguas traslúcidas entre cuyas piedras nadan pececitos negros, que acaso son pequeños renacuajos, aunque a ella esa idea le resultara desoladora. Otras veces no había arroyo, y sí largas veredas arboladas de moras. Sólo una vez hubo un faro. Esas inesperadas variantes, que al principio me parecían caprichos, distracciones o mentiras, dibujaron con el tiempo un mapa preciso que ahora yo puedo reconstruir árbol por árbol, casa por casa, médano por médano. Porque los médanos estaban siempre, en sus palabras y en sus sueños. Como estaba siempre el camino dc los plátanos dobles, cubierto de hojas y, al terminar ese camino, el puente de madera desde donde se ve el campanario de la pequeña iglesia. De la primera noche no recuerdo estas cosas, sino de otras noches, en las que volvíamos de un cine de barrio, caminábamos por el puerto y nos despertábamos en mi departamento o en cualquier hotel donde la capelina había sido reemplazada por un vestido rojo de escote escalofriante y los ojos maquillados como un oso panda. Sé que lo que voy a escribir ahora suena pueril, novelesco, demasiado fácil de ser escrito; pero nunca supe su verdadero nombre. Tampoco supe dónde vivía ni con quién. Con un abuelo muy viejo, me dijo a desgano una tarde en que insistí casi con enojo. El abuelo, por lo menos esa tarde, estaba casi ciego y apenas tenía contacto con la realidad, lo que significaba que ella podía volver a cualquier hora y hasta faltar de la casa uno o dos días, con tal de no dejarlo morir de hambre. Una madrugada le propuse acompañarla. Me preguntó si estaba loco. Qué iba a pensar la tía Amelia si la veían llegar con un hombre que era casi una persona mayor después de haber faltado un día entero de su casa. Esa noche me había hablado del faro; me desperté de golpe y la vi sentada en la cama, mirándome desde muy cerca, con los ojos muy abiertos. "Volví a soñar con el faro", me dijo. Yo dije que no era cierto y la oí gritar por primera vez. "Qué sabés de mí", gritó. "No sabes nada de mí. Volví a soñar con el faro y era el faro al que iba a jugar cuando era chica; ahora ya no está, pero era el mismo faro." Le conteste que no era posible que hubiese vuelto a soñar con un faro, ya que nunca me había hablado antes de ningún faro. Me miró con rencor, después me miró con miedo. Comenzó a vestirse y parecía desconcertada. "No puedo haber soñado con el faro", dijo de pronto. "Lo inventé todo." Ésa fue la madrugada en que le propuse acompañarla y ella me habló de la tía Amelia. Le hice notar que hasta hoy había vivido con el abuelo. Me miró sin ninguna expresión, o quizá con la misma mirada desdeñosa del primer día. "No voy a volver a verte nunca más", me dijo. Y, por un tiempo, no volvió. Si no hubiera vuelto nunca, tal vez yo ahora no estaría buscando el pueblo que está más allá de la arboleda y el puente; pero un día, al llegar a mi departamento, la encontré sentada en mi cama. Miraba fascinada una revista de historietas y estaba comiendo una torta de azúcar negra. Tenía el pelo más largo. Levantó una mano y, sin apartar los ojos de la revista, me saludó moviendo apenas los dedos. No tuve tiempo de asombrarme porque sucedieron dos cosas. Verla ahí, tan irrefutable y casual, me hizo tomar conciencia de que si ella no hubiera vuelto yo no habría tenido manera de encontrarla. La otra, fue algo que dijo. Yo le había preguntado dónde estuviste todo este tiempo, y ella, con distraída alegría, contestó de inmediato: "En casa." No fueron las palabras, sino el tono con que las pronunció. Supe que no hablaba de la casa del abuelo ciego o la tía Amelia, admitiendo que existieran. Ni siquiera pensaba la palabra casa en el mismo sentido que yo, en el sentido convencional de objeto para habitar. Había dicho casa como una sirena diría que ha vuelto unos meses al mar. Iba a preguntarle cómo había entrado pero me callé. Desde ese día aprendí a callarme. Para empezar, me resultaba un poco alarmante admitir que su casa, su casa real, en algún barrio de Buenos Aires, me importara mucho menos que el lugar con el que soñaba y del que me hablaba a veces, como si hablara en sueños, sin poner ninguna atención en que ciertos detalles descriptivos coincidieran o no. En segundo lugar, noté algunas cosas que podría haber notado mucho antes, lo que de paso agravó mi temor retrospectivo, el miedo inesperado de lo que podría faltarme si ella no hubiera vuelto. Me di cuenta, por ejemplo, de que la quería, y me parecía inconcebible haberlo descubierto gradualmente. También me di cuenta de que no había que hostigarla con preguntas, ni atemorizarla. La violencia le daba miedo, y la ironía y la vulgaridad la llenaban de tristeza. Hoy sé que cuando un hombre comienza a tener en cuenta estas cosas mejora mucho su visión general de la vida o se vuelve idiota. Yo sigo pensando que la vida es horrible; tal vez por eso estoy buscando el pueblo. Una o dos semanas después de ese regreso me preguntó, por primera vez, qué me pasaba. No era de hacer este tipo de preguntas, lo que bien mirado podía ser un rasgo de egoísmo infantil, en el que la palabra infantil explica, mejor que ninguna otra cosa, lo que digo más arriba sobre la visión generosa del mundo y la idiotez. Tuve una intuición súbita y le dije que no, que no me pasaba nada, que sólo estaba pensando en si habría vuelto a ver el faro cuando estuvo allá. Después la tomé del hombro y le señalé el baldío de una demolición. Mirá aquella pared, le dije, con los dibujos que quedan en la medianera uno puede reconstruir cómo era la casa. "Sí", dijo, "es cierto, pero no se puede saber si eso es lindo o triste. No, el faro no está más y yo creo que nunca lo vi, debe ser una de esas historias que me cuenta el abuelo". Le pregunté por qué habrían plantado una hilera doble de moreras a los costados del camino. Se rió y me preguntó de qué estaba hablando. "No son moras", dijo, "son plátanos altísimos y viejísimos, la calle de las moras es la de la vieja Eglantina, la que nos regalaba semillas de mirasol". Yo insinué que los médanos, al correrse con el viento, debían taparlo todo. Seguía riéndose. Los médanos están hacia el otro lado, como quien sale del pueblo. Y no tapan las casas pero es cierto que se mueven, a la noche, y cuando uno despierta todo está cambiado y es como si el pueblo entero se hubiera ido a otro lugar. Se calló. Me estaba mirando con desconfianza, no lo sentí en sus ojos, que no veía, sino en la rigidez de su piel bajo mi mano. Era como si cualquier lugar de su cuerpo estuviera tramado con la misma materia sensible e intensa. Le dije que tenía sueño, que tal vez debiera ponerse la capelina. Me dijo que no había traído la capelina ni los anteojos negros ni las pinturas y que odiaba los hoteles. Iba a contestarle que la última vez no parecía odiarlos tanto, pero reconocí con cautela que, si lo pensaba un poco, yo también les tenía rencor. Caminamos hacia mi departamento. Yo subo, le dije en la puerta. Me siguió. Cuando llegamos al dormitorio tuve otra intuición. Y ahora te ponés la capelina y me mostrás el pie. Volvió a reírse. Y, por lo menos esa noche, sentí que a veces poseo cierta habilidad natural para hacer bien algunas cosas. Todos tenemos tendencia a creer que la felicidad está en el pasado. Yo también he sentido que algunos minutos de ese tiempo fueron la felicidad, pero no podría vivir si pensara que todo lo que se me ha concedido ya sucedió. Un día de estos voy a envejecer de golpe, lo sé; pero también sé que si cruzo aquel puente ella podrá reconocer mi cara. Ya conozco el lugar como si yo mismo hubiera nacido en él, no con exactitud porque la memoria altera, sustituye y afantasma los objetos, pero con la suficiente certeza como para saber cuáles son sus formas esenciales. Una vez leí que todos los pueblos se parecen. El que escribió eso debe odiar a la gente. No hay un solo pueblo, tenga médanos o no, que sea idéntico a otro, porque es uno el que inventa sus lugares, levanta sus casas, traza sus calles y decide el curso de sus arroyos entre las piedras. Todos los que no somos de acá, sabemos esto. Me costó más de cuarenta años aprender esta verdad, que una alta chica loca de pie árabe conocía a los dieciséis. Cuando ella por fin desapareció, yo todavía ignoraba estas cosas, pero ya conocía los detalles, la topografía, el color del pueblo. A las siete de la tarde, en otoño, uno entrecierra los ojos en los médanos, y es como una ceniza apenas dorada. Cuando existe el arroyo, la zona del puente, a la noche, parece un cielo invertido, de un azul muy oscuro, móvil, porque las luciérnagas se reflejan en el agua y es como si las constelaciones salieran de la tierra . Hay dos molinos. El viejo Matías tiene un caballo matusalénico, de más de treinta años. "Tiene casi tu edad, Abelardo", me dijo alarmada una de las últimas noches que nos vimos. Yo le contesté que los caballos, por lo menos en algún sentido, no son siempre como las personas. Ya he dicho que el tono irónico la molestaba o la desconcertaba. "Por qué decís en algún sentido", me preguntó. Yo estaba cansado y algo distraído esa noche, hice una broma acerca del comportamiento sexual que ciertas jóvenes de su edad consideraban natural en el varón. Tardé una hora en explicarle que era una broma, y otra hora en convencerla de que debía acostarse conmigo. El cansancio produce efectos paradójicos, el pudor herido de las mujeres también. Aquello fue como ser sacrificado y asesinar al mismo tiempo a una deidad loca, como cambiar el alma por un cuerpo y vaciarse en el otro y llenarse de él y despertar diez veces en un cielo y en un infierno ajenos. Lo que aún no conocía del lugar, lo conocí esa noche. No sólo porque ella habló horas en el entresueño, sino porque lo vi. Lo vi dentro de ella mientras yo era ella. Cuando se despertó, a las cuatro de la mañana, simulé estar dormido. Cuando salió de casa, me vestí a medias, me eché un sobretodo encima y la seguí. El cansancio me daba la lucidez y la decisión de un criminal. No era sólo el afán de saber adónde iba cuando me dejaba; era la voluntad de recuperarla cuando no volviera. Porque esa noche supe también que, por alguna razón, aquello no podía durar mucho tiempo más, y que ella, sin saberlo, decidiría el momento de la separaeión. Vi su casa, su casa real, en un sórdido y real barrio casi en el límite de Buenos Aires. Era una casa baja, en una cuadra de tierra de esas que aún quedaban, o todavia existen, por la zona de Pompeya. Tenía una verja de alambre tejido y, al frente, un jardín con malvones y un arbolito raquítico. Ella cortaba algo del arbolito y lo iba poniendo en la palma de su otra mano. Después se llevó la palma de la mano a la boca y entró en la casa sin encender la luz. Esperé más de una hora y no volvió a salir. Ahí vivía y no sabía que la había seguido. Cuando llegué a mi departamento iba repitiendo el nombre de la calle y la numeración de la cuadra. No era ese el modo de volver a hallarla, pero uno se aferra hasta el último momento al consuelo de lo real. Volví a verla, por supuesto; algunas veces. Nada cambió. Ni los cines de barrio ni los encuentros en el parque ni siquiera el rito de la capelina en los hoteles. Un día me dijo que el abuelo estaba muriéndose, y supe, por fin, lo que ni ella sabía: que ya no iba a verla más. Dejé pasar un tiempo y fui hasta Pompeya. Pensé algo en lo que no había pensado hasta ese momento. Me van a decir que no la conocen, que nunca la vieron. La conocían, sin embargo. La chica del pelo negro, que visitaba al abuelo de la casa amarilla. Ya no andaba por allí, a decir verdad no vivía en la casa, venía y se iba, y cuando murió el señor no volvió más. Pregunté por la tía Amelia. Nunca hubo una tía Amelia, eran ellos dos. En realidad, él solo; la chica venía a veces. Y es todo. Esto fue hace quince años; desde hace diez estoy buscando el pueblo. Sé que existe, porque ella soñaba con él y sabía cómo se llega. Tengo también otras razones, que ustedes no compartirán. En una cortada de tierra, en Pompeya, vi unos plátanos. El árbol del jardín de la casita era una mora.

http://es.wikipedia.org/wiki/Abelardo_Castillo


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Etica médica, salud y protección social*

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por Ruy Pérez-Tamayo
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Miembro de El Colegio Nacional y de la Academia Mexicana de la Lengua


La invitación para preparar la Conferencia Magistral Miguel E. Bustamante, en el seno de este XI Congreso de Investigación en Salud Pública, la recibí con cierta ambivalencia, que se convirtió en franca alarma al revisar a los muy distinguidos ponentes que me han precedido en este foro y los temas de que se han ocupado, y que culminó en pánico cuando mi querido amigo, el doctor Mauricio Hernández, me envió una nota en la que decía, con su suavidad característica: "[...] nos gustaría que pudieras abordar el tema desde el punto de vista de la ética de la seguridad social [...]". Antes de recibir este mensaje yo había pensado integrar mi plática combinando dos intereses que me han ocupado en estos primeros años del siglo XXI, que son la ética médica (de la que publiqué un libro en 2002) y la historia general de la ciencia en México en el siglo XX (de la que tengo un libro en prensa). Pero incluir la seguridad social como otro ingrediente más me pareció de entrada que tendría consecuencias totalmente impredecibles, por lo que decidí declinar la honrosa invitación. Pero al redactar el oficio correspondiente me llamó la atención que éste es el XI Congreso de Investigación en Salud Pública, y que su lema es: "Salud y protección social. Protección con equidad". Pensé entonces que si al tema originalmente sugerido, de "ética de la seguridad social", le agregaba el término "salud", para que se leyera como "ética, salud y seguridad social", quizá pudiera hacer algo más o menos digno de este memorable evento. Le aposté a que los organizadores que me habían hecho esta generosa invitación no se darían cuenta del sutil cambio en el título de mi plática, y gané la apuesta; de hecho, estaban tan ocupados con otros aspectos mucho más importantes del XI Congreso que (como puede verse en el programa) ni siquiera cambiaron el título de esta conferencia por el que yo había sugerido.

Como quiera que haya sido, yo voy a hablar de ética, salud y seguridad social. Mi plática se divide en las tres partes siguientes: la ética médica basada en los objetivos de la medicina; la conservación de la salud como parte de la ética médica, y las estructuras de seguridad social relacionadas con la ética médica de la salud en México. Seguramente que para muchos de ustedes estas reflexiones resultarán reiterativas y hasta aburridas, pero para mí fueron reveladoras de conexiones que hasta el momento de pensarlas y escribirlas eran insospechadas.

La ética médica basada en los objetivos de la medicina

Como estudiante de medicina en los finales de la primera mitad del siglo pasado (yo soy de la generación 43-49) nunca recibí clases de ética médica. La materia no formaba parte (y todavía no lo hace) del currículo formal de la carrera de médico cirujano y partero; a lo largo de los años las lecciones de ética médica que recibí fueron todas prácticas, no verbalizadas sino más bien demostradas en el comportamiento cotidiano de todos aquellos de los que aprendí la profesión, o sea mis profesores, los residentes e internos con los que tuve contacto, mis compañeros estudiantes, las enfermeras y hasta las afanadoras. Nunca supe muy bien qué quería decir el término "deontología médica", y me imaginaba un código rígido y solemne, que debía seguirse sin desviación alguna, semejante a las Tablas de Moisés o a los 10 Mandamientos de la Ley de Dios. El examen profesional que hice al terminar mis estudios no incluía entonces juramento alguno, y aunque se mencionaban el Juramento Hipocrático y la entonces reciente (en 1948) Declaración de Ginebra, con su correspondiente Juramento del Médico, yo no los conocía; ni los que hablaban de ellos con gran seriedad y respeto parecían haberlos leído.

Cuando empecé a examinar en forma más sistemática los principios éticos que regulan la práctica de la medicina, los llamados "códigos de ética médica", me encontré con una lista tan larga como heterogénea. Empezando por el código del Rey Hammurabi, que data del año 1700 a.C., hasta 1803, cuando apareció el primer libro con el título de Medical Ethics, del médico inglés Thomas Percival, y a partir de entonces y hasta el día de hoy, se han promulgado docenas de documentos que pretenden enunciar los principios de ética médica, tanto a nivel regional como nacional e internacional, y tanto para una época determinada como para toda la eternidad. Hay también códigos que especifican los deberes de los médicos en general, los deberes del médico con los enfermos, los deberes de los médicos entre sí, y hasta una carta de los derechos de los pacientes. Pero que no cunda el pánico: no voy a repasar todo ese material en este momento, sino sólo a comparar dos códigos de ética médica: el más famoso de todos, el Juramento Hipocrático, que data del siglo V a.C., con uno de los más recientes y más específicamente formulados, el de la Asociación Médica Americana (AMA), en su última versión, de 2001.

Como muchos de ustedes recuerdan (lo voy a repetir para los que tengan mala memoria, porque seguramente todos ustedes lo han leído), el Juramento Hipocrático dice:

Juro por Apolo Médico, por Esculapio, por Higiene y por Panacea, y por todos los dioses y diosas, tomándolos por mis testigos, que cumpliré de acuerdo con mis capacidades y mi juicio este juramento y convenio.

Considerar al que me ha enseñado este arte igual que a mi padre y vivir mi vida en asociación con él, y si se encuentra necesitado darle parte del mío, y considerar a sus hijos como mis hermanos varones y enseñarles este arte _si desean aprenderlo_ sin costo y sin compromiso; dar una parte de mis preceptos e instrucción oral y otras formas de enseñanza a mis hijos y a los hijos del que me ha instruido y a los alumnos que han firmado el convenio y hecho el juramento de acuerdo con la ley médica, y a nadie más.

Usaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi capacidad y juicio; los protegeré del daño y de la injusticia.

No le daré una droga letal a nadie aunque la pida, ni le haré una sugestión de ese tipo. De manera semejante, no le proporcionaré un remedio abortivo a ninguna mujer. Guardaré mi arte y mi vida con pureza y santidad.

No usaré el bisturí, ni siquiera en los que sufran de la piedra, sino que me retiraré en favor de aquellos que se dedican a este trabajo.

Cualquiera que sea la casa que visite, lo haré para el beneficio del enfermo, manteniéndome alejado de toda injusticia intencional y de toda mala acción, y en especial de tener relaciones sexuales con hombres o mujeres, sean libres o esclavos.

Lo que vea o escuche en el curso del tratamiento, o aun al margen de éste, en relación con la vida de los hombres, que de ninguna manera debiera difundirse, lo mantendré en secreto y consideraré vergonzoso hablar de ello.

Si cumplo con este juramento y no lo violo, que pueda gozar de mi vida y de mi arte, honrado por la fama entre todos los hombres por todo el porvenir; pero si lo rompo y he jurado en falso, que lo opuesto sea mi suerte.

A lo largo de sus 25 siglos de vida, este Juramento se ha modificado muchas veces, para adaptarse a distintos cambios sociales, a diferentes creencias religiosas y a diversas transformaciones culturales. Dependiendo de los intereses de los distintos usuarios, a veces se han destacado las prohibiciones, otras veces la confidencialidad, y otras más el compromiso de beneficiar al enfermo; en otras ocasiones se insiste en su carácter religioso y en su compromiso con la pureza y santidad. Lo que casi nunca se subraya es el carácter excluyente de todo el que no haya tomado el juramento y firmado el convenio, el rechazo a la cirugía y la aspiración a ser "honrado por la fama entre todos los hombres por todo el porvenir", lo que es algo grandilocuente, por decirlo en forma caritativa.

El Código de Etica Médica de la AMA es representativo de muchos otros códigos contemporáneos, y dice lo siguiente:

Desde hace tiempo la profesión médica ha suscrito un cuerpo de pronunciamientos éticos desarrollados primariamente para el beneficio del paciente. Como miembro de esta profesión, un médico debe reconocer su responsabilidad no sólo ante los pacientes sino también ante la sociedad, ante otros profesionales de la salud, y ante sí mismo. Los siguientes principios adoptados por la AMA no son leyes sino estándares de comportamiento que definen los aspectos esenciales de la conducta honorable del médico:

1. El médico estará dedicado a proporcionar servicios médicos competentes con compasión y respeto por la dignidad humana.
2. El médico debe tratar honestamente con pacientes y colegas, y exponer a aquellos médicos deficientes en carácter y competencia, o que practiquen el fraude y el engaño.
3. El médico debe respetar la ley y asumir la responsabilidad de buscar cambios en los requerimientos que sean contrarios a los mejores intereses del paciente.
4. El médico debe respetar los derechos de los pacientes, de los colegas y de otros profesionales de la salud, y también debe mantener la confidencialidad del paciente dentro de los límites de la ley.
5. El médico debe continuar estudiando, aplicando y avanzando el conocimiento científico, comunicar la información relevante al paciente, a los colegas y al público, solicitar consultas y usar el talento de otros profesionales de la salud cuando esté indicado.
6. Excepto en emergencias, el médico debe poder decidir libremente a qué pacientes atender, y el ambiente en el que desea proporcionar sus servicios.
7. El médico debe aceptar su responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a mejorar su comunidad.

Comparando el Juramento Hipocrático con los principios de ética médica de la AMA, es obvio que no coinciden en nada: en los principios de la AMA no se convoca a ninguna deidad, no se mencionan las relaciones del médico con su profesor y su familia, no hay prohibiciones específicas relacionadas con eutanasia, aborto, relaciones sexuales o práctica de la cirugía, y el secreto profesional se condiciona a lo requerido por la ley o por el beneficio del individuo o de la comunidad. Tampoco se habla de la injusticia o de la santidad, pero en cambio se agrega que el médico está al servicio de la humanidad y no del paciente individual, que debe mejorar continuamente sus conocimientos, que su práctica médica debe ser científica, que no debe asociarse con charlatanes y que debe denunciar la conducta irregular de sus colegas.

En mi opinión, para armar un código de ética médica no conviene partir ni de una tradición antigua, ni de algún documento memorable o de un decálogo de mandamientos dogmáticos y no razonados. Como se trata de una ética profesional, lo mejor es centrarse en la profesión misma y derivar de su práctica específica los valores pertinentes y los principios de comportamiento que mejor contribuyan a alcanzar sus objetivos. Los objetivos actuales de la medicina son sólo tres: 1) preservar la salud; 2) curar, o cuando no se puede, aliviar, y siempre consolar y acompañar al enfermo, y 3) evitar las muertes prematuras e innecesarias. En el Juramento Hipocrático, los objetivos 1 y 3 no están presentes (e incluso su rechazo de la eutanasia se opone al objetivo 3), y en el código ético médico de la AMA no aparece ninguno. Pero estos tres objetivos pueden condensarse todavía más, en uno solo, que es: lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida y mueran lo más tarde y dignamente que sea posible.

¿Cómo puede establecerse un código de ética médica basado únicamente en los objetivos de la medicina? Mi propuesta es bien sencilla y consta de las siguientes cuatro reglas de comportamiento:

1. Estudio continuo

El médico tiene la obligación moral de estudiar continuamente para mantenerse al día en los avances de su profesión, con objeto de poder ofrecerle a su paciente lo mejor que existe hasta ese momento para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad. Esto no es cosa fácil porque la medicina científica está avanzando y transformándose todo el tiempo; de hecho, ésta es la característica principal que la distingue de las medicinas "tradicionales", que comparadas con la primera no progresan, no aprenden de sus errores ni buscan mejorar sus resultados explorando nuevas posibilidades; sus cambios, cuando ocurren, son mucho más lentos y forman parte de las transformaciones de las culturas de las que forman parte integral. Muchos códigos de ética médica recomiendan que el médico ofrezca a sus pacientes el mejor manejo posible, mientras que otros no lo mencionan. El médico que deja de ser un estudiante de su profesión comete una grave falta de ética médica y no sólo es un mal médico y un médico malo, sino que además es un médico inmoral.

2. Información y docencia

El médico tiene la obligación moral de escuchar con atención, paciencia y comprensión todo lo que el paciente y sus familiares quieran decirle, y a su vez explicarles con claridad y en lenguaje sencillo, tantas veces como sea necesario, todo lo concerniente a su enfermedad y su pronóstico, su evolución y su tratamiento. Esta es una forma importante de ser doctor, porque debemos recordar que la palabra proviene de la voz latina doscere, que significa enseñar. El médico tiene la obligación moral de enseñar su arte y su ciencia a su enfermo, a sus familiares y amigos, a sus alumnos (si los tiene) y a todos aquellos que puedan beneficiarse con su información. No hacerlo es una grave falta de ética médica, porque interfiere con el establecimiento y la conservación de una relación médico-paciente constructiva y positiva. Incidentalmente, este requerimiento de ética médica no sólo no ocurre en el Juramento Hipocrático sino todo lo contrario, pues ahí se señala que el médico sólo enseñará su arte a sus hijos, a los hijos de su maestro y a todos aquellos que hayan prestado el juramento, "y a nadie más."

3. Investigación científica

El médico tiene la obligación moral de contribuir a aumentar los conocimientos científicos en que se basa su profesión, con objeto de mejorar cada vez más la calidad de la atención profesional que les ofrece a sus pacientes, así como el contenido de las explicaciones que les proporciona a sus enfermos y a sus familiares, a sus estudiantes, y a todos aquellos que se beneficien de esta actividad. Por lo tanto, la investigación científica, sea básica o clínica, es también un requerimiento ético del médico, lo que significa la obligación de mantener los ojos y la mente bien abiertos a cualquier hecho novedoso o interesante, hacerse preguntas sobre lo que se observa y formular posibles respuestas para después cotejarlas con la realidad. En otras palabras, cultivar la actitud científica no sólo repitiendo lo que hacen los maestros sino intentando siempre superarlos; si este objetivo no se alcanza, si el alumno no llega a ser mejor que el maestro, la estructura educativa fracasa y el progreso es cero.

4. Manejo integral

El médico no debe cerrar nunca los ojos a la solicitud de ayuda del enfermo, quien acude para que lo cure o lo alivie de su padecimiento, que es algo distinto de su enfermedad, aunque este segundo término forma parte del primero. Para poner un ejemplo, el enfermo puede tener una tuberculosis pulmonar, pero lo que lo lleva a ver al médico son la astenia, la falta de apetito, la palidez, el insomnio, la febrícula, la tos, la disnea, y además el miedo a lo que pueda pasarle, a que lo tengan que operar, la angustia por su familia, por dejar de trabajar, y naturalmente el terror más o menos escondido de la muerte. Todo esto es lo que el enfermo padece, y es lo que espera que el médico le quite al curarlo. El paciente no es un caso de tuberculosis pulmonar, como seguramente sería clasificado y comentado en los corrillos médicos; el enfermo tiene un padecimiento que desde luego incluye la tuberculosis y también otras muchas cosas que forman parte de su persona, de su existencia como ser humano. Es con este carácter con el que se presenta en la consulta, y no como un par de pulmones infectados por el bacilo de Koch.

Se ha dicho mucho que la relación médico-paciente es el núcleo alrededor del que gira toda la medicina, y no hay duda de que se trata de una relación crucial y de enorme importancia, pero sólo para la medicina clínica de orientación terapéutica, la que ejercían Hipócrates y los autores del Juramento Hipocrático, la que estudió y practicó uno de los más grandes médicos mexicanos del siglo XX, el doctor Ignacio Chávez, que acostumbraba referirse a la relación médico-paciente como "una confianza frente a una conciencia", y que fue la misma medicina que yo estudié en la entonces Escuela de Medicina, a partir de 1943. Pero en la segunda mitad del siglo XX, a la preocupación por el enfermo la medicina agregó su interés por conservar la salud del sujeto sano, de la comunidad sana y de la sociedad sana. A la medicina terapéutica individual se sumó la medicina profiláctica, no sólo como medidas para evitar enfermedades epidémicas (estas tienen una antigua tradición) sino como grandes proyectos multidisciplinarios médicos, económicos, políticos, culturales y sociales para preservar la salud. Como todos sabemos, ésta no es una tarea menor, algo que los médicos terapeutas puedan hacer en sus ratos libres; más bien se trata de una nueva dimensión de la medicina, de tal magnitud que requiere sus propias escuelas, currículos, textos, programas de posgrado, grandes proyectos de investigación, institutos magníficos como en el que estamos. Todo esto es muy reciente: recordemos que esta conferencia se da honrando la memoria de don Miguel E. Bustamante, quien se graduó de médico el mismo año en que yo nací (1924) y quien fue el primer médico mexicano doctorado en salud pública (1939).

La preservación de la salud como parte de la ética médica

Si el primer objetivo de la medicina es preservar la salud, ¿cómo se refleja en los códigos éticos de todos los tiempos? La respuesta es casi totalmente negativa: la inmensa mayoría de los códigos de ética médica no hablan de la conservación de la salud como uno de sus valores principales; su orientación es primariamente terapéutica. Además, a pesar de que el primer objetivo de la medicina es preservar la salud, en las cuatro reglas de la ética médica estrictamente profesional que acabo de resumir, el énfasis es la atención al enfermo. Esto puede tener su origen en dos elementos distintos: a) la incorporación formal de la salud como una de las funciones de la medicina es relativamente reciente, no tiene más de 200 años, cuando la profesión empezó a transformarse de acciones individuales basadas principalmente en la caridad, en actividades definidas como un derecho y una obligación social. Naturalmente, la higiene siempre ha formado parte del interés y la actividad de los médicos, pero para que la higiene se convirtiera en salud pública tuvieron que ocurrir cambios muy importantes en las ideas de comunidad, de sociedad, de nación y de mecanismos de cooperación internacional; b) como señala Narro:

[...] el mejoramiento de los niveles de salud de una población tiene una correlación con los resultados de las investigaciones sobre la causalidad de la enfermedad, así como en la elaboración de las medidas profilácticas y en menor grado de las terapéuticas.

O sea que la salud pública también se beneficia, como el resto de la medicina terapéutica, del cumplimiento de las cuatro reglas de la ética médica profesional mencionadas con anterioridad.

De todas maneras, me parece obvio que no contribuir a preservar la salud es una falta de ética médica profesional. Esto no quiere decir que todos los médicos deberían convertirse en expertos en salud pública, Dios nos libre de tal cosa. Lo que significa es que siendo la preservación de la salud uno de los objetivos de la medicina, no hacer todo lo posible para que se cumpla, en la medida de sus posibilidades y en función de sus conocimientos, es una falta de ética profesional. Un ejemplo personal me servirá para ilustrar lo que quiero decir: ¿cómo contribuye el patólogo a la preservación de la salud, tanto al nivel individual como social? Si hace bien su trabajo, al nivel individual logrará que con diagnósticos acertados los pacientes sean mejor tratados y de esa manera muchos recuperen su salud; al nivel de la población, proporcionando datos estadísticos confiables de frecuencias de distintas enfermedades en su comunidad, que en conjunto pueden servir para documentar el conocimiento epidemiológico indispensable para decidir sobre las distintas campañas de salud. El Registro Nacional de Anatomía Patológica, que ya tiene más de 20 años de estar funcionando es precisamente eso, la contribución de los médicos patólogos a la preservación de la salud, o sea al cumplimiento del primer objetivo de la medicina. Aquí deseo resaltar la figura de la doctora Patricia Alonso de Ruiz, una de las más distinguidas y justamente famosas patólogas mexicanas, quien acaba de ser reconocida con el Premio Internacional Eminent Scientist por sus excelentes contribuciones al estudio del cáncer del cuello uterino, uno de los principales problemas de salud de los países menos desarrollados, como México. Desde el punto de vista de la ética médica basada en los objetivos de la profesión, no hay duda que el excelente trabajo de la doctora Alonso de Ruiz es éticamente bueno.

Las estructuras de seguridad social relacionadas con la ética médica de la salud pública en México
En esta última parte de mi conferencia voy a referirme a un problema de gran actualidad en el mundillo médico mexicano, el de la cobertura de los servicios de salud a toda la población de nuestro país. Estoy seguro de que la mayoría de ustedes conocen este problema mucho mejor que yo, y por eso voy a evitar referirme a los distintos aspectos económicos, políticos y sociales involucrados en su planteamiento y en sus posibles soluciones (si es que las tiene). Yo voy a referirme a una sola faceta del problema, que en mis lecturas y consultas relacionadas con su planteamiento teórico y su ejecución actual surge muy pocas veces o ninguna, que es su relación con la ética médica profesional. Del compromiso del Estado por cumplir con el mandato constitucional de proporcionar servicios de salud de calidad a toda la población, de la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y ahora del Seguro Popular, sólo diré aquello que me parece relacionado con la ética médica profesional. No estoy seguro de que mi análisis les resulte interesante o hasta pertinente, dados los muchos otros aspectos del problema que no voy a mencionar. Lo que sigue tiene una sola virtud, que no es menor: la brevedad.

Empiezo con una pregunta general: ¿tiene el Estado la responsabilidad de proporcionar servicios de salud a toda la población del país? En ausencia de precisiones sobre cuál Estado, cuál nivel de responsabilidad, qué tipos de servicios de salud, y qué quiere decir "toda la población del país", una respuesta racional no es posible. Pero en la demanda de especificaciones necesarias para formularla se ha pasado por alto una relacionada con la ética médica, con los valores morales involucrados tanto en la consideración de las dis tintas respuestas posibles como en la formulación final. Cuando se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia su mandato la responsabilizaba de los servicios de salud a todos los mexicanos, la instalación del IMSS rescató a los empleados formales y la del ISSSTE se concentró en los trabajadores del Estado, con lo que la cobertura de los servicios de salud en nuestro país quedó fijada en tres niveles: los trabajadores asalariados, al IMSS; los empleados del Estado, al ISSSTE, y el resto de la población, a la SSA.

Es obvio que desde un punto de vista ético médico, esta fragmentación de los servicios de salud entre trabajadores empleados y el resto de los mexicanos (la mayoría, campesinos no asalariados) era inaceptable. Mientras el IMSS y el ISSSTE tenían sistemas económicos que permitían una atención a la salud de un nivel de calidad razonable, la SSA se debatía entre la insuficiencia y la insolvencia. Las diferencias entre los servicios del IMSS y del ISSSTE, comparados con los de la SSA, eran reales y dolorosamente palpables. Al lado del Centro Médico del IMSS, una institución orgullo de la medicina mexicana, estaba el Hospital General de la SSA, con tantas carencias como suficiencias tenía el otro, apenas a 150 m de distancia. ¿Qué principio(s) ético(s) médico(s) podríamos invocar para condenarlas?

El primero en que podría pensarse es el de la equidad, que en el fondo es una expresión de la justicia social. Equidad en el acceso a servicios de salud de la más alta calidad para toda la población, al margen de edad, sexo, raza, escolaridad, ocupación, nivel económico, religión, o cualquier otra de las diferencias que se han utilizado en el pasado (y que todavía se utilizan hoy) para ejercer la discriminación entre seres humanos. La complejidad del fenómeno conocido como injusticia social o marginación es realmente enorme y puede examinarse desde muchos y muy distintos puntos de vista: histórico, político, económico, geográfico, social y otros más, sin llegar a agotarlo. En relación con la accesibilidad de distintos sectores de la población a los servicios de salud, su expresión más obvia es la gran diferencia que existe entre ellos: mientras el empleado regular tiene un seguro social (sea el Seguro Social o el ISSSTE) que incluye servicios de salud para él y su familia, el desempleado no tiene seguro alguno. Todos conocemos esta situación, y también conocemos los esfuerzos que desde 2001 se han estado haciendo a través del Seguro Popular. Pero, ¿es la falta de equidad en el acceso a los servicios de salud un problema de ética médica? ¿Somos los médicos los responsables de la estructura discriminatoria de las clases marginadas que obviamente tienen los servicios de salud del país? ¿Se nos puede acusar de falta de ética profesional? ¿O más bien el problema ético le corresponde al Estado, quien es oficialmente responsable de las políticas de salud del país?

Voy a poner un ejemplo que seguramente muchos de ustedes vivieron en otros tiempos (y que a la mejor todavía existe): me refiero al distinto tratamiento que recibían los enfermos en ciertos hospitales de la SSA, en manos de médicos que, al terminar sus ocupaciones asistenciales matutinas, se iban a sus consultorios privados a ver a sus pacientes de paga. En mis tiempos de estudiante y de interno en el Hospital General, tuve la oportunidad de comparar esos dos tipos de tratamiento: en el pabellón el enfermo no tenía ni nombre, "el cirrótico de la cama 17", nadie le explicaba qué tenía, cómo lo iban a manejar, para qué le sacaban sangre y qué medicinas le inyectaban; en cambio, en la consulta privada el mismo médico saludaba de mano a su paciente, que tenía nombre y apellido, y conversaba con él en forma por demás encantadora. Este tipo de discriminación sí me parece una falta grave de ética médica profesional, porque en el primer caso el manejo arrogante, paternalista y alejado del médico interfiere con el establecimiento de una relación médico-paciente óptima, lo que a su vez impide la realización de los objetivos de la medicina. Pero al nivel de la estructura de la sociedad, la existencia de inequidad frente a los servicios de salud de distintos sectores sociales, ¿es también responsabilidad del médico? ¿Puede calificarse como una falta de ética médica?

Confieso que no tengo una respuesta satisfactoria a ese dilema. Lunes, miércoles y viernes pienso que no, que no es una falta de ética médica, que los médicos ya tenemos bastante con la carga que nos toca dentro de nuestra profesión, para además echarnos encima la tarea de corregir los defectos de la sociedad que influyen en la salud. Pero martes, jueves y sábados pienso que sí, que la Organización Mundial de la Salud (OMS), al definir a la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no nada más la ausencia de enfermedad o molestias" estaba precisamente llamando la atención a los elementos no médicos (sociales) que pueden interferir con la salud, y de paso señalando que estos también deben formar parte de la preocupación de los médicos. La idea es antigua: a mediados del siglo XIX, Virchow señaló: "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina en gran escala", y en forma menos general y más precisa, también dijo: "Los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales deberían ser resueltos principalmente por ellos". Ackerknecht observa que estos dos famosos textos de Virchow revelan que su concepto era bien distinto del que tenemos hoy cuando decimos que "la medicina es una ciencia social". Su concepto era que "las ciencias sociales son una subdivisión de la medicina", idea muy generalizada entre los higienistas franceses de los años 1820 y que Virchow conocía bien.

Quiero terminar con una nota optimista. Para un médico con más de 50 años de ejercer y vivir la medicina en México ha sido una experiencia extraordinaria, sobre todo porque ahora que estoy empezando a ver el final del camino, puedo sentirme optimista en relación con los esfuerzos que ya se están haciendo para reducir las grandes diferencias en la asistencia a la salud en los diferentes sectores de nuestra sociedad. El problema es muy complejo y muy difícil, pero nadie dijo que fuera sencillo y fácil; lo que me satisface es que ya se ha aceptado que existe como un problema real y se está intentando resolverlo. A los críticos impacientes a los que siete años les parece un periodo demasiado largo para alcanzar la cobertura total del seguro de la salud para todos los mexicanos, les recuerdo el famoso proverbio chino que dice: "El viaje más largo siempre empieza con el primer paso".

Muchas gracias


* Trabajo presentado en el marco de la Conferencia Magistral Miguel E. Bustamante, durante el XI Congreso de Investigación en Salud Pública, celebrado en las instalaciones del Instituto Nacional de Salud Pública, en Cuernavaca, Morelos, del 2 al 4 de marzo de 2005.


Pérez-Tamayo Ruy. Etica médica, salud y protección social. Salud pública Méx [periódico en la Internet]. 2005 Jun [citado 2008 Dic 14] ; 47(3): 245-251. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342005000300009&lng=es. doi:
10.1590/S0036-36342005000300009.


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sábado, 13 de diciembre de 2008

Nanotecnología aplicada en la industria farmacéutica

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Una nueva generación de medicamentos se está desarrollando a partir de la aplicación de la nanotecnología en el campo farmacéutico.



Las nuevas herramientas disponibles permiten diseñar diminutos sistemas biocompatibles, capaces de transportar y entregar sustancias terapéuticamente activas (drug delivery), en forma específica, hasta el sitio donde deben ejercer su acción. Esta especificidad es fundamental para reducir las dosis y disminuir o, incluso, eliminar los efectos colaterales indeseados, generalmente asociados a la toxicidad de las sustancias respecto de los tejidos sanos.

Indudablemente, la nanotecnología está transformando nuestras vidas e influenciando cada sector de la comunidad científica, tecnológica, industrial y financiera. Todas las sociedades, incluso las de países en desarrollo, son testigos de una verdadera revolución ante la irrupción en el mercado de productos nanotecnológicos para las más variadas aplicaciones, como, por ejemplo, en textiles, electrónica, metalúrgica, papel, construcción, alimentos, agroquímicos, cosméticos y medicamentos, entre otras.

La nanotecnología suele definirse como la ingeniería de la materia a escalas por debajo de los 100 nm, con el propósito de obtener nuevas propiedades y funciones dependientes del tamaño. En una definición más amplia, puede considerarse como el diseño, desarrollo y caracterización de productos con alguna dimensión o componente en el rango nanométrico, que le confiera una propiedad diferencial.

El prefijo “nano” viene del griego y significa “enano”, y metrológicamente representa la mil millonésima parte de un metro, con lo cual 1 nanómetro (nm) equivale a 10-9 metro (m). Si bien el término nanotecnología parece haber sido acuñado en los 80 por Eric Drexler, fundador del Instituto Foresight de EE. UU., el concepto de tecnología a escala submicrónica surgió mucho antes. En efecto, ya en 1959, el Dr. Richard Feynman (Premio Nóbel de Física, 1965), observando el comportamiento de los fenómenos naturales a escala nanométrica, concluyó que el hombre podría, en un futuro no muy lejano, manipular y controlar objetos a escala molecular e incluso atómica. En su famosa conferencia, dictada en el Instituto Tecnológico de California “There is plenty of room at the bottom”, que podría traducirse como “Hay mucho espacio en el fondo”, afirmaba que sólo era cuestión de tiempo hasta que el hombre fuera capaz de escribir los 24 volúmenes de la Enciclopedia Británica en la cabeza de un alfiler. Hoy en día, este concepto ha pasado de una teoría bien fundamentada, a una realidad que se materializa en una multitud de productos que tienden a mejorar la calidad de vida de la población.

Recientemente, se ha establecido el alcance de lo que se conoce como nanotecnología farmacéutica. Este concepto incluye las áreas de química combinatoria, macromoléculas biológicas, lab-on-a-chip y biosensores, terapia génica, dispositivos implantables y sistemas para drug delivery. A continuación, se discutirá sobre esta última área, en la que se está trabajando activamente desde el INTI, mediante la creación de redes de colaboración con otros organismos de ciencia y técnica, nacionales e internacionales.

La nanotecnología aplicada al diseño de productos farmacéuticos y veterinarios ha llevado a una nueva concepción de los sistemas terapéuticos. Un fármaco ideal debería ingresar al organismo en forma controlada, tanto temporal como espacialmente. Esto implica tener un acceso directo al sitio de acción, evitando los tejidos sanos; permanecer el tiempo que sea necesario para ejercer su acción terapéutica, y luego desaparecer del organismo. Lamentablemente, este no es el comportamiento de la mayoría de los fármacos de uso habitual.

Históricamente, el primer científico que se planteó como desafío controlar la biodistribución de un fármaco fue el alemán Paul Ehrlich, a principios del siglo pasado. Su objetivo era desarrollar un medicamento que fuera efectivo contra la sífilis y tuviera además especificidad tisular, es decir que no afectara otros órganos sanos. De esta manera, introdujo el concepto de la “bala mágica” (magic bullet), una medicina direccionada al sitio de acción. A pesar de que no pudo evitar los severos efectos colaterales de su Salvarsan, sentó un precedente importante en el desarrollo de los sistemas terapéuticos.

El ideal de la “bala mágica” pareció materializarse con la aparición de herramientas nanotecnológicas para la obtención y caracterización de sistemas biocompatibles en el rango nanométrico. Esta combinación permitió, en la década de los 70, el desarrollo de las primeras nanomedicinas, como las nanopartículas descriptas por Peter Speiser del Instituto Tecnológico de Zurich, Suiza, o los liposomas obtenidos por Gregoriadis, investigador del Colegio de Farmacia de Londres, Inglaterra.

Ahora, nos preguntamos, ¿por qué estos sistemas de transporte y entrega de fármacos suelen ser particulados?, ¿por qué razón su tamaño debería estar en el rango submicrónico? Un sistema particulado, como las micelas o las nanocápsulas, permite que una sustancia circule por el organismo protegida del entorno, que suele ser química y biológicamente hostil, minimizando su hidrólisis, oxidación o ataque enzimático. La superficie de las partículas puede ser modificada químicamente de modo tal de aumentar su especificidad y evitar que el mismo sea reconocido por el sistema inmune como un “objeto extraño”. Por último, la disminución del tamaño se traduce en el aumento de dicha superficie y en permitir que estos sistemas atraviesen membranas anatómicas. Como ejemplo, puede mencionarse la doxorrubicina liposomal, empleada para el tratamiento de cáncer de ovario y sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA. La incorporación de este fármaco en vesículas lipídicas de aproximadamente 120 nm, permite que éstas atraviesen los vasos de los tumores sólidos (que presentan poros de mayor diámetro respecto a la vasculatura del tejido sano), aumentando su especificidad y reduciendo la cardiotoxicidad del fármaco libre.

En el campo de la nanotecnología farmacéutica, carece de sentido la estricta definición de nano-objetos a aquellos menores a los 100 nm, ya que generalmente se trata de distribuciones de tamaños que resulten adecuados para una aplicación en particular. Nos preguntamos, por ejemplo, ¿cómo se definiría una población de partículas con un tamaño medio de 150 nm, que contenga partículas entre 100 y 200 nm? Si dicho tamaño medio determina su acción ¿no estaríamos hablando de un sistema nanotecnológico? Es evidente que sí. De hecho, la Sociedad Internacional de Sistemas de Liberación Controlada está discutiendo la terminología más adecuada para este tipo de sistemas submicrónicos (menores a la millonésima parte de un metro, es decir, 10-6 m) en su Grupo de Nanomedicinas y lo más sensato parece ser la equiparación entre el rango nanométrico y submicrónico.

En la actualidad, existen numerosos sistemas nanotecnológicos de entrega de fármacos, desde los que se encuentran en una etapa de investigación hasta productos consolidados en el mercado. Entre los sistemas pioneros pueden mencionarse los liposomas y las microemulsiones, ambos sistemas coloidales, que han dado origen a productos que mejoran la terapéutica de numerosas patologías, como, por ejemplo, algunos tipos de cáncer, la leishmaniasis, y la enfermedad degenerativa de la mácula. También debe mencionarse el desarrollo de los virosomas, sistemas que combinan lípidos con proteínas virales con acción adyuvante, lo cual ha permitido la comercialización de vacunas para la gripe y la hepatitis. Además, se encuentran en fases clínicas de investigación sistemas de liposomas conteniendo vincristina, paclitaxel, platinos, amikacina, cyclosporina A, nystatina, prostaglandina E1, Interleukina-2, así como productos para terapia génica. Dentro de los sistemas coloidales, se destacan las micelas, que han dado origen al desarrollo de la controvertida insulina inhalada, aprobada por la FDA en el año 2006. En particular, las propiedades singulares de las micelas poliméricas compuestas por polímeros di-bloque o tri-bloque están promoviendo su estudio para numerosas aplicaciones, si bien aún deben resolverse problemas asociados a su estabilidad in vivo.

Otros sistemas promisorios son las nanopartículas a partir de polímeros naturales, con un especial interés en el quitosano y sus derivados, por sus propiedades mucoadhesivas. También existen numerosos grupos de I+D dedicados al estudio de los dendrímeros y sus aplicaciones en drug delivery. Se trata de estructuras ramificadas, construidas por síntesis química en el rango molecular, lo cual permite la obtención de nano-objetos ad hoc para cada aplicación. Por su tamaño controlado y monodisperso (unos pocos nanómetros), son capaces de penetrar al interior celular directamente, por generación de hoyos transitorios. En el país, existen grupos, como el dirigido por la Dra. Romero de la Universidad Nacional de Quilmes, trabajando activamente en su empleo para mejorar la eficacia del tratamiento contra la leishmaniasis. No deben dejar de mencionarse sistemas promisorios como las nanopartículas lipídicas sólidas, los arqueosomas y los nanocristales, cada uno con sus características diferenciales.

Existen, además, propuestas para aplicaciones terapéuticas de otros nano-objetos de gran difusión, como, por ejemplo, los nanotubos de carbono; sin embargo, aún quedan muchos aspectos por elucidar con respecto a su toxicidad in vivo.

Por último, debe tenerse en cuenta que el sistema nanotecnológico y la sustancia incorporada conforman una nueva entidad funcional. Por lo tanto, no sólo debe ser diseñado en forma adecuada, sino también caracterizado, de modo tal de garantizar la seguridad de su administración. En algunos casos, los nano o microsistemas pueden considerarse robustos a escala internacional, como es el caso de los liposomas, las microesferas biodegradables, las nanopartículas de albúmina y los virosomas, que han sido aprobados por autoridades sanitarias internacionales. En otros casos, se trata de sistemas experimentales, para los cuales deben diseñarse y validarse los métodos de caracterización, prestando especial atención en los ensayos de toxicidad que sean requeridos en cada caso.

por Laura Hermida

Revista Saber Cómo. Nro. 71 - Diciembre 2008
INTI - Instituto Nacional de Tecnología Industrial


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